Grupo de Estudos Avançados em Saúde e Exercícios

Fisiologia

Exercício físico e transplantados cardíacos

Diógenes Alves

23/06/2003

O transplante cardíaco tem sido o tratamento de escolha em pacientes com insuficiência cardíaca terminal com valores de VO2máx. em torno de 14 ml/kg/min (FERRAZ, 1995), elevando a sobrevida destes indivíduos em torno de 80% no 1° ano e a mais de 50% em 10 anos (SALLES, 2000 & FERRAZ, 1995). Nas atividades habituais, os transplantados têm mostrado condições físicas semelhantes a indivíduos sadios.

As prescrições de exercícios físicos se justificam por vários fatores dentre eles: longos períodos de inatividade pré-operatória, falta de motivação, ansiedade, depressão, insegurança, atrofia muscular esquelética, possíveis rejeições o que reduz o desempenho cardiorrespiratório do transplantado. Entretanto, antes de se prescrever qualquer atividade física é necessário conhecer as mudanças fisiológicas impostas aos indivíduos submetidos a transplante. 

Alterações fisiológicas entre o transplantado e o indivíduo sadio: 

Freqüência Cardíaca

Os transplantados apresentam valores de freqüência cardíaca de repouso mais elevados, entre 14 e 26 bpm, do que indivíduos normais (SALLES, 2000), em virtude da ausência de inervação parassimpática. Devido a denervação (tanto simpática como parassimpática) pós-transplante cardíaco, a regulação da freqüência cardíaca faz-se via humoral, na dependência de níveis hormonais, a mais importante são as catecolaminas liberadas pela supra renal. Entretanto, a freqüência cardíaca sub-máxima permanece significativamente mais elevada nos transplantados em relação ao controle, até níveis de 50% do exercício máximo (SALLES, 2000).

No pico do exercício ocorre o oposto da FC dos transplantados, os valores são inferiores comparado com pessoas normais, estando esta diferença por volta de 20 a 25 %, devido a ausência de inervação simpática do nó sinusal (SALLES, 2000). Durante o período de recuperação, a freqüência cardíaca se mantém elevada por um maior tempo comparado com pessoas normais e algumas vezes podem atingir valores maiores do que os apresentados no exercício devido ao retardo da resposta via humoral (FERRAZ, 1995).

Capacidade Aeróbica

Apresenta menor valor de VO2 pico (SALLES, 2000) entre 30 e 50% e menor valor no limiar anaeróbio em torno de 35% em relação a pessoas normais (MARZO, 1992). Estas reduções possuem diversos fatores, dentre eles a queda da eficiência da freqüência cardíaca, alteração da função diastólica e um precoce e intenso acúmulo de lactato devido a redução de depuração desta produção pela diminuição do fluxo sangüíneo no fígado. Existe também uma resposta exagerada do sistema endócrino o que afeta todo sistema envolvido na capacidade aeróbica.

A capacidade aeróbica média nos pacientes transplantados é até 32% menor comparada a pessoas normais (FERRAZ, 1995).

Função Ventricular

Estudos relatam (KAO, 1994) menor volume sistólico em transplantados durante o repouso e nos exercícios máximos e sub-máximos e relacionam este achado a redução do volume diastólico final secundária à alteração da função diastólica. Isto porque não existiu evidencias de uma defasagem da função sistólica na fração de ejeção de sangue sendo correspondente tanto para as pessoas normais quanto para transplantados, com valores iguais tanto em repouso como no exercício (PFLUGFELDER, 1987 & TISCHLER, 1992).

Extração Periférica do Oxigênio

Fatores periféricos tem um papel de destaque na limitação funcional pós-transplante cardíaco. A natureza dessas anormalidades com valores reduzidos no exercício máximo e valores semelhantes no exercício sub-máximo e em repouso em relação ao grupo normal (SALLES, 2000) não está totalmente esclarecida. Alterações irreversíveis da insuficiência cardíaca congestiva, descondicionamento físico e tratamento prolongado com corticóides possivelmente estejam interferindo nesses resultados.

Resistência Vascular

Os transplantados evoluem com incidência de hipertensão arterial de 45% a 92%. BORTOLOTTO (1997) observou o aparecimento de hipertensão arterial em 58,5% dos pacientes após 30 dias de cirurgia atingindo a 93% após um ano de evolução. Apesar de níveis pressoricos elevados em repouso, os transplantados atingiram pressão arterial media significativamente inferior a sadios no pico do exercício.

Segundo SALLES (2000), foram encontrados valores significativamente mais elevados da pressão arterial diastólica em repouso e pico de exercício em transplantados em relação ao grupo normal, permanecendo a pressão arterial sistólica sem diferença entre os dois grupos (normais e transplantados), com elevação da resistência vascular sistêmica para o grupo transplantados. A causa da resposta pressórica atenuada no pico do exercício não esta esclarecida.

Em transplantados, os níveis de resistência vascular sistêmica estão persistentemente mais elevados, em repouso e exercício, em relação aos controles aparentemente sadios; entretanto, os valores de repouso sofrem redução acentuada durante o exercício, com comportamento semelhante aos indivíduos normais. A elevação da resistência vascular sistêmica poderia ser atribuída a persistência de anormalidades pré-transplante, secundarias à insuficiência cardíaca congestiva (descondionamento físico, deficiência nos mecanismos de vasodilatação periférica por retenção na Na+ e H2O) e condições especiais pós-transplante cardíaco (descondicionamento físico, uso de medicamentos e anormalidades neuroendócrinas), como relata SALLES, (2000). 

Ventilação Pulmonar

Vários estudos relatam trabalho ventilatório excessivo do transplantado, caracterizado por valores mais elevados dos equivalentes ventilatórios para O2 e CO2 em exercícios sub-máximos. A ventilação pulmonar no pico do exercício, caracteriza-se por valores significativamente reduzidos nos transplantados em relação a indivíduos normais. POPE (1980) e SAVIN (1983) atribuíram a respostas ventilatórias excessivas à atenuação da curva do débito cardíaco durante o exercício, secundariamente à denervação cardíaca com alteração na relação ventilção-perfusão e aumento do espaço morto fisiológico. 

Resposta Neuroendócrina

Estudos (BRAITH, 1996) relatam hiperatividade neuroendócrina em transplantados durante o exercício caracterizado por valores significativamente mais elevados da renina (auxilia no controle da pressão arterial), vasopressina (controla a excreção de água pelos rins) e norepinefrina (ou adrenalina, responsável pelo aumento do fluxo sanguíneo na musculatura, aumento da freqüência cardíaca e a contratilidade cardíaca, também responsável pelo consumo de oxigênio) em níveis de 70 e 100%. Vários fatores podem explicar este fenômeno, entre eles estão o uso de medicamentos e a denervação cardíaca. 
A hiperatividade neuroendócrina tem sido associado a incidência e gravidade de hipertensão arterial pós-transplante cardíaco (SALLES, 2000), sendo que os níveis plasmáticos de norepinefrina podem chegar a valores em torno de 2.000 pg/ml no esforço máximo (FERRAZ, 1995). 

Força Muscular e DMO 

Vários estudos têm relatado a diminuição de força muscular, apresentada por indivíduos que sofreram transplante cardíaco. Esta diminuição de força estaria relacionada ao período de leito, que o indivíduo passa depois do transplante, e também a uma perda de oxigenação dos músculos (BRAITH, 1993). Alterações histoquímicas com mudança de fibra muscular do tipo I para o tipo II foram verificadas por meio de biópsia tanto para o quadríceps como também para os músculos respiratórios (FERRAZ, 1995).

Outro fator importante é a baixa da densidade mineral óssea devido aos de medicamentos utilizados após o transplante (BRAITH, 1996). 

Débito Cardíaco
 
A disfunção diastólica, hipertensão arterial, isquemia decorrente de vasculopatia do coração, incompetência cronotrópica, todos combinados limitam a resposta do débito cardíaco ao exercício (FERRAZ, 1995). Devido a disfunções em relação à freqüência cardíaca e volume sistólico, o débito cardíaco possui uma ineficiência aos exercícios máximos e sub-máximos comparado com a população normal (FERRAZ, 1995).

 

Referências


BORTOLOTTO LA, SILVA HB, BOCCHI EA, BELLOTTI G, STOLF N, JATENE AD – Evolução a longo prazo e complicações da hipertensão arterial após transplante cardíaco. Arq Bras Cardiol 1997; 69: 317-21

BRAITH RW, WELSCH MA, KELLER JW, POLLOCK ML – Resistance exercise training restores bone mineral density in heart transplant recipients – J Am Coll Cardiol, 1996: Nov 15; 28 (6): 1471-7. 

BRAITH RW, WELSCH MA, MILLS RM JR, KELLER JW, POLLOCK ML – Resistance exercise prevents glucocorticoid-induced myopathy in heart transplant recipients – Med Sci Sports Exerc, 1998, Apr; 30 (4): 483-9. 

FERRAZ ALMIR SERGIO, ARAKAKI HORÁCIO – Atividade física e qualidade de vida após transplante cardíaco.. Ver Soc Cardiol Estado de São Paulo Vol 5 N° 6 Nov/Dez 1995.

KAO AC, TRIGT PV, SHAEFFER-MCCALL GS, ET AL – Central and peripheral limitations to upright exercise in untrained cardiac transplant recipients. Circulation 1994; 89: 2605-15. 

MARZO K. P.; WILSON J. R.; MANCINI D. M. – Effects of cardiac transplantation on ventilatory response to exercise – Am J Cardiol, 1992; 69: 547-53 

PFLUGFELDER PW, PURVES PD, MCKENZIE FN, KOSTUK WJ – Cardiac dynamics during supine exercise in cyclosporine-treated orthotopic heart transplant recipients: assesment by radionuclide angiography. J Am Coll Cardiol 1987; 10: 336-41 

POPE SE, STINSON EB, DAUGHTERS GT, SCHROEDER JS, INGELS NB, ALDERMAN E – Exercise response of the denervated heart in long-term cardiac transplant recipients. Am J Cardiol 1980; 46: 213-8 

SALLES, ANA FÁTIMA; OLIVEIRA, JAPY ANGELINI – Adaptações ao Exercício Pós-Transplante Cardíaco – Arq. Bras. Cardiologia, vol 75 (n 1): 79-84, 2000.

SAVIN WM, SCHROEDER JS, HASKELL WL – Response of cardiac transplant recipients to static and dynamic exercise: A review. Heart Transplant 1983; 1 : 72.

TISCHLER MD, LEE RT, PLAPPERT T, MUDGE GH, SUTTON MJ, PARKER JD – Serial assement of left ventricular function and mass after orthotopic heat transplantation: A 4 year longitudinal study. J An Coll Cardiol 1992: 19: 60-6.