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Dieta cetogênica no tratamento da eplepsia refratária

Bruno Fischer

01/02/2010

A epilepsia é um distúrbio neurológico crônico caracterizado por crises epiléticas repetidas, estas por sua vez são causadas por descargas neuronais hipersincronizadas, focais ou generalizadas no cérebro. Apresenta uma prevalência de 0,5% a 1% da população nos países desenvolvidos, e esse número pode ser maior em países em desenvolvimento. O impacto psicosocial e socioeconômico, além de problemas relacionados à independência, mobilidade, educação, emprego e relacionamentos pessoais, geram grande sofrimento ao indivíduo portador. A base do tratamento é realizada a partir da terapia medicamentosa, com drogas que atuam potencializando a ação de um neurotransmissor inibitório chamado GABA, ou diminuindo a ação de neurotransmissores excitatórios (Glutamato). Porém, cerca de um terço dos indivíduos com epilepsia não respondem ao tratamento farmacoterápico (Epilepsia Refratária), sendo nesses casos utilizado tratamentos alternativos, como a cirurgia ou dietoterapia.

Desde o tempo de Hipócrates, já se sabe que a acidose metabólica induzida pelo jejum melhora o controle de ataques epiléticos (HARTMAN et al, 2007). Dessa forma, em 1921, Wilder propôs a utilização da dieta cetogênica para o tratamento da epilepsia, pois essa dieta simula as alterações bioquímicas (cetose) associadas ao período de jejum. A dieta cetogênica consiste na ingestão elevada de gorduras e pobre em carboidratos e proteínas (NONINO-BORGES et al, 2004). A proporção de macronutrinetes utilizada na dieta cetogênica tradicional é de 3:1 ou 4:1 (gorduras:proteínas e carboidratos), ou seja 3-4 partes de gordura para 1 parte de proteínas +carboidratos. A sua utilização é indicada em casos os quais os pacientes epiléticos não respondem ao tratamento farmacológico tradicional, sendo utilizada principalmente em crianças. 

A eficácia da dieta cetogênica em crianças tem sido comprovada em diversos estudos retrospectivos e prospectivos (FREEMAN et al, 1998; VINING et al, 1998; MAYDELL et al, 2001; COPPOLA et al, 2002; KANG et al, 2005; BENICZKY et al, 2009) e em um ensaio clínico randomizado (NEAL et al, 2008). Cerca 10-20% das crianças tratadas com a dieta cetogênica ficam completamente livres das crises, e até 70% podem ter uma redução de mais de 50% das crises (COURTNEY et al, 2009). Em adultos existem poucos estudos que suportam sua utilização e eficácia, isso ocorre em parte pela crença que adultos teriam maior dificuldade em aderir ao tratamento dietético tão restrito. Entretanto um estudo publicado por Mady e colaboradores em 2003 comprovou que a dieta cetogênica é eficaz e bem tolerada por adolescentes e adultos jovens. Outro estudo realizado nos EUA em 2009 sugere que tal dieta pode ser implementada com sucesso e trazer benefícios também para a população adulta (COURTNEY et al, 2009)

Mecanismos de ação da dieta cetogênica

A produção de corpos cetônicos (b-hidroxibutirato, acetoacetato e acetona) é capaz de suprir as demandas energéticas cerebrais com muita eficiência na ausência de glicose. O cérebro de crianças é mais eficiente na metabolização dos corpos cetônicos do que o de adultos, uma possível explicação para o melhor efeito da dieta cetogênica em crianças (NONINO-BORGES et al, 2004). Os mecanismos pelos quais a dieta cetogênica leva à redução das crises epiléticas ainda não estão completamente esclarecidos, porém acredita-se que tal dieta potencializa ou aumenta a produção do ácido g-aminobutirico (GABA), um neurotransmissor inibitório. Uma diminuição dos níveis de glutamato, o maior neurotransmissor excitatório cerebral, pode teoricamente contribuir com a atividade anticonvulsiva da dieta cetogênica.

Segundo Maalouf e colaboradores (2007) os corpos cetônicos têm a capacidade de inibir a produção de espécies reativas de oxigênio mitocondrial (radicais livres) induzidas pelo glutamato, e esses radicais livres podem contribuir com o desenvolvimento da epilepsia. Sendo assim os corpos cetônicos produzem efeitos neuroprotetores e possivelmente antiepiléticos. Outras hipóteses incluem: Aumento na produção de neuroesteróides endógenos, e esses por sua vez agem como potentes moduladores alostéricos para os receptores GABAA (HARTMAN et al, 2007); Os corpos cetônicos podem gerar uma maior abertura dos canais de potássio sensível ao ATP, reduzindo as descargas neuronais e regulando a suscetibilidade a crises epiléticas (WEIYUAN MA et al, 2007). 

Possíveis efeitos colaterais da dieta cetogênica

Os efeitos indesejados relacionam-se em geral com a intolerância à dieta (recusa alimentar), náuseas, vômitos, diarréia, obstipação intestinal e sonolência. Também podem ocorrer em longo prazo: Hipercalcemia e hipercalciúria; maior risco de infecções; aumento do teor de colesterol e de triglicérides no início da dieta; avitaminose; irritabilidade; acidose e depleção de carnitina. Uma revisão sistemática realizada por Keene em 2006 demonstrou que os efeitos adversos da dieta cetogênica são relativamente incomuns, sendo que vômitos e aumento sérico dos lipídios sanguíneos são os eventos mais freqüentes encontrados nas amostras, com 5,53% e 2,63% respectivamente. Acidose e alterações gástricas (diarréia/obstipação) ambos com 1,88% e elevação sérica de ácido úrico (1,78%) são os outros efeitos colaterais mais relatados nos estudos. Na verdade, os efeitos colaterais em longo prazo não foram amplamente estudados e publicados, e as complicações com uso da dieta cetogênica podem ser minimizados com o acompanhamento de equipe multidisciplinar especializada (RIZZUTTI et al, 2006). 

Algumas alternativas à dieta cetogênica clássica tem sido propostas com a finalidade de reduzir os riscos de efeitos colaterais e de aumentar a tolerância e aderência ao tratamento, são elas: a dieta modificada de Atkins, a utilização de alimentos com baixo índice glicêmico e a dieta cetogêncica com ênfase em TCM (Triglicerídeos de Cadeia Média). A dieta modificada de Atkins é menos restritiva do que a cetogênica clássica, já que permite um maior consumo de calorias e proteínas, e dessa forma parece ser mais tolerável e ainda assim tem se mostrado eficiente no controle da epilepsia refratária (KOSSOFF et al, 2003,2006,2008; WEBER et al, 2009; KUMADA et al, 2009). A dieta com utilização de alimentos com baixo índice glicêmico é ainda menos restritiva, pois permite uma maior quantidade de carboidratos na dieta (cerca de 40-60g/dia) contanto que tais carboidratos tenham índice glicêmico menor que 50. Isso faz com que ocorra pouca variação dos níveis de glicose sanguínea e assim ainda mantenha uma considerável produção de corpos cetônicos, o que permite uma eficiência no controle da epilepsia (PFEIFER et al, 2005 e 2008; MUZYKEWICZ et al, 2009). E por último a dieta cetogênica com ênfase em TCM tem se mostrado igualmente eficiente, no tratamento da epilepsia refratária (LIU, 2008; NEAL et al, 2009). Os triglicerídeos de cadeia média (TCM) produzem mais corpos cetônicos por kilocaloria de energia produzida do que os triglicerídeos de cadeia longa (TCL), são absorvidos de forma mais eficiente, e são levados diretamente do sistema digestório para o fígado via veia portal. A grande produção de corpos cetônicos pelos TCMs significa que menos lipídios são necessários para essa produção, fazendo com que maiores quantidades decarboidratos e proteínas possam ser oferecidos na dieta, aumentando sua tolerância (NEAL et al, 2008).

Conclusão

A dieta cetogênica tem se mostrado uma terapia eficaz e segura, podendo ser utilizada como opção terapêutica coadjuvante ou alternativa para pacientes com epilepsia farmacorresistente. Os diversos estudos demonstram controle ou redução das crises em boa parte dos pacientes (principalmente em crianças) submetidos a esse tratamento. É importante salientar que a dieta deve ser individualizada e deve seguir rigorosamente as recomendações energéticas e nutricionais para cada caso, além da necessidade de monitoração dos possíveis efeitos adversos a fim de detectá-los precocemente e evitar maiores danos. É fundamental o acompanhado de equipe multidisciplinar para o sucesso do tratamento.

 

Referências

 

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